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出張時保育支援の利用申請

奈良先端大のプラスα保育「出張時保育支援」の利用申請用フォームです。
・対象となる子どもは生後57日目から小6までです。
・事前申請制ですので、利用の1週間前までに申請してください。申請受付の可否は、当フォーム申請後に男女共同参画室よりメールにて連絡します。
・保育費用は現地立替払いになります。
・事後に保育料金の領収書、立替払申請書等の書類の持参or学内便での提出が必要です。
・支援対象は、保育にかかる費用のみです。

*は必須項目です

*所属

*職名

*名前

姓 名
共済組合員または厚生年金保険被保険者名が異なる場合は、姓名欄に（　　）で付記してください。

*メールアドレス

*緊急連絡先となる電話番号

- -

*子どもの名前（ふりがな）、性別、年齢（生年月日）


例)先端 太郎（せんたん たろう）、男性
　 5歳(2013年10月3日生）
 
※子どもが複数いる場合は、改行の上、明記ください。

*出張期間(西暦　年　月　日~西暦　年　月　日)

*用務内容(学会等のプログラム、日程のわかるURLも付記)

例)　○○○○学会学術講演会　　http://

*保育を必要とする日時(西暦　年　月　日~西暦　年　月　日)

*保育場所

*利用するベビーシッター業者(保育料金プランの詳細がわかるURLも付記)

例)　株式会社○○○○　　http://
　　

*学会等や業者への保育利用申込み･受領を確認できる書類

 

*旅行命令簿の写し(所属長による決裁を終えたもの)

 

*同意書

同意する 同意しない
下記の事項を確認し、上記よりいずれかを選択してください。

   出張先等で出張時保育支援を受ける際の出張期間中、子どもに万一何らかの事件、事故がおきた場合であっても、
   奈良先端科学技術大学院大学の責任は、出張時にかかる保育支援の実施業者が加入する損害保険において実際支払
   われる金額の範囲にとどまる。

その他(アレルギーなどの注意事項)

 

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